گزارش عوارض جانبی دارو

گزارش عوارض دارویی و شکایات

در صورت مشاهده هر گونه عارضه جانبی ناشی از مصرف محصولات شرکت بیوسان فارمد، لطفا فرم زیر را تکمیل نمایید. در صورت بروز سایر مشکلات، از طریق تلفن و ایمیل زیر با واحد بازاریابی و فارماکو ویژیلانس شرکت تماس حاصل فرمایید.

crm@biosunpharmed.com

021-88219500-2

فرم گزارش عوارض جانبی دارو

فیلد های "*" اجباری هستند

مشخصات بیمار

سابقه پزشکی بیمار

عارضه جانبی پیش آمده

نتیجه حاصل شده ناشی از عارضه جانبی دارو
تاریخ واقعه

دارو(ها)ی مصرفی

دارو(ها)ی مصرفی*
دارو(ها)ی مصرفی
شماره سری ساخت
تعداد روزی که دارو مصرف شده است
مورد مصرف
 

مشخصات گزارش کننده

شغل
تاریخ گزارش